Conavirus: política sanitaria y tratamiento. Opinión crítica.

Covid-19: ¡Se acabó el juego! (*)

por Jean-Dominique Michel/ Atropólogo de la Salud.

Tal fue la estruendosa declaración hecha el 26 de febrero por el mejor especialista en enfermedades infecciosas del mundo (según el ranking de expertscape), que fue recibida con escepticismo e incluso sarcasmo por la comunidad científica. Tres semanas después, la realidad está demostrando que tiene razón. Revelando de pasada que estaríamos casi completamente equivocados sobre el virus. ¡Lo cual es, de hecho, una excelente noticia!

Así que aquí estamos, en «estado de guerra». Una novedad ciertamente para nuestras generaciones que (excepto la más antigua) sólo han conocido tiempos de paz. Europa está prácticamente bajo un toque de queda, con restricciones masivas de las libertades individuales y un colapso económico y social que promete ser dramático. Los discursos de los jefes de estado son cada vez más intensos: estamos «bajo ataque», el enemigo es «invisible», «astuto», «temible», ¡pero lo superaremos! Este tipo de vocabulario parece de otra época. La realidad es más prosaica: estamos siendo contaminados a gran escala por un virus que es producto del puro encuentro entre la estupidez humana (el hacinamiento en jaulas superpuestas de animales salvajes de varias especies en mercados insalubres…) y la inventiva de los seres vivos. La criatura cruzó así la barrera interespecies y se extendió desde allí a la nuestra con la rapidez del rayo que es característica de estas pequeñas cosas. Esto no es una guerra, nunca podremos derrotar o erradicar a esta criatura. Nos protegeremos de su daño si, después tendremos que aprender a vivir con ella. Lo que requiere un tipo de inteligencia diferente a los eslóganes militares de la salud…

Advertencia introductoria

Lo he dicho una y otra vez: en estos tiempos de movilización colectiva, todos tenemos que respetar escrupulosamente las medidas que se imponen. Aunque dudemos de ellas o las encontremos inadecuadas, ninguno de nosotros puede darse el derecho de seguir nuestras propias ideas. Este cumplimiento – que siempre he defendido – es algo que siento incondicionalmente.

Sin embargo, esta obediencia civil no debe llevar sobre todo a la prohibición de pensar o hablar. Estos son tiempos altamente traumáticos, con un daño considerable a la población. Darle sentido a lo que estamos viviendo, obtener información, atreverse a hacer preguntas no sólo es un derecho inalienable sino también !una necesidad vital!

He leído bastantes comentarios irónicos sobre el repentino número de virólogos o epidemiólogos aficionados que hablan en las redes sociales, que puedo entender. Pero creo, por otra parte, que cuanto más se interesen los ciudadanos por lo que nos sucede, cuanto más se informen o incluso documenten, más nos ayudará a entablar un diálogo sobre lo que estamos viviendo, lo cual es esencial tanto para nuestra salud mental individual como para nuestra resistencia colectiva.

A veces me han dicho que tengo una responsabilidad como científico, que los análisis que puedo hacer (sin importar lo relevantes que sean) pueden ser mal interpretados o empujar a la gente a hacer cualquier cosa. Así que déjeme recordarles: todos tenemos que seguir las instrucciones de las autoridades sin discusión. Y abstengámonos estrictamente de la automedicación, especialmente con respecto a las sustancias que mencionaré más adelante. Usados sin una estricta supervisión médica, pueden ser realmente peligrosas. Dicho esto, ¡vamos!

Desde donde estoy hablando…

Soy un antropólogo de la salud y un experto en salud pública. Durante más de 30 años mi trabajo ha consistido en estudiar las prácticas de atención sanitaria y los dispositivos sanitarios. Estoy llegando a una edad en la que (con suerte) sabemos que no somos el ombligo del mundo y (con algunas excepciones) que no hemos inventado la rueda. Tengo algunas menciones en mi campo, como ser (a pesar de la incómoda inmodestia de esta declaración) uno de los mejores conocedores actuales de los procesos de salutogénesis y recuperación, así como de los determinantes de la salud. Por ello, he sido invitado a enseñar en una quincena de programas universitarios y de postgrado en salud (facultades de medicina de la UNIGE y la UNIL, EPFL, IHEID, Universidades de Montreal, Friburgo, Neuchâtel, etc.). He ejercido mi profesión fuera de los círculos académicos, prefiriendo actuar en el sector salud así como en terreno. He creado varios dispositivos socio-sanitario innovadores, particularmente en salud mental, algunos de los cuales se siguen utilizando hoy en día.

Me disculpo por esta pequeña exhibición. Es el precio a pagar para hacer valer mi (modesta) competencia en lo que ahora voy a exponer.

¿Banal o no banal?

Desde el comienzo de la aparición del coronavirus, de acuerdo con mi análisis, esta es una epidemia bastante banal. El término puede ser impactante cuando hay muertes, y más aún en la crisis de salud y el drama colectivo de alucinaciones que estamos experimentando. Sin embargo, los datos están ahí: las enfermedades respiratorias habituales que experimentamos cada año son responsables de 2.600.000 muertes en todo el mundo. Con el Covid-19, estamos, en el cuarto mes, en 12.000 muertos (16.100 personas al 23-03-20, nota del Editor CT), y con el país inicialmente más afectado que logra controlar la epidemia. Estamos muy lejos de tener un efecto estadísticamente significativo en lo que respecta a la mortalidad habitual y, en particular, al exceso de mortalidad estacional.

Lo he dicho antes y lo diré de nuevo: el mismo tratamiento político o periodístico aplicado a cualquier episodio de gripe estacional nos aterrorizaría tanto como la actual epidemia. Así como la puesta en escena (con recuentos vivos de las víctimas) de cualquier problema de salud importante, ya sea una enfermedad cardiovascular, un cáncer o los efectos de la contaminación del aire, ¡nos haría estremecer de miedo tanto o más!

Ahora sabemos que el Covid-19 es inofensivo en ausencia de patología preexistente. Los datos más recientes de Italia confirman que el 99% de los fallecidos sufrían de una a tres patologías crónicas (hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares, cánceres, etc.) con una edad media de las víctimas de 79,5 años (mediana de 80,5) y muy pocas pérdidas por debajo de los 65 años.

Los cuatro mayores contribuyentes a las enfermedades crónicas son:

– Comida basura.

– Contaminación.

– Estrés.

– Inactividad física.

Las enfermedades crónicas, responsables de alrededor del 80% de las muertes por morbilidad anual, serían en gran medida evitables si nos diéramos los medios para proteger a la población en lugar de sacrificar su salud a los intereses empresariales. Durante decenios hemos concedido facilidades indebidas a industrias altamente tóxicas en detrimento del bien común y de la salud de la población. Hoy estamos pagando el precio de otra vez, en una nueva forma.

Hay que atreverse a decirlo: no es el virus el que mata, son las patologías crónicas las que hacen que una infección por SARS-CoV-2 sea potencialmente mortal para ciertos pacientes ya muy afectados por estas enfermedades sociales, mientras que es inofensiva para las personas sanas.

Estadísticas y test en medio de la locura

Hay otro problema: las tasas de infecciones y de mortalidad en particular, que se nos dicen día tras día, no significan nada. A falta de un examen sistemático de la población, no disponemos de datos fiables a los que remitirse con los datos de que disponemos (número de casos notificados y muertes).

Esto es un clásico de la epidemiología: si sólo revisas las muertes, ¡lograrás una tasa de mortalidad del 100%! Si se analizan sólo los casos críticos, se tendrá menos pero aún así mucho más que en la realidad. Si se revisa una gran cantidad, se tendrán muchos casos, mientras qué, si se revisan pocos, el número de casos será bajo. La actual cacofonía no da ninguna idea de cómo el virus está progresando y extendiéndose.

Las estimaciones más creíbles sugieren que el número de personas que dan positivo en las pruebas de Covid es mucho menor que el número de personas realmente infectadas, de las cuales aproximadamente la mitad ni siquiera se darán cuenta de que han contraído el virus. Para ser un asesino temible, a veces puede ser bastante cortés…

Por lo tanto, no tenemos idea en esta etapa del verdadero alcance de la propagación del virus. La buena noticia es que los datos reales (especialmente las tasas de infección y mortalidad) sólo pueden ser mucho más bajas de lo que comúnmente se cree. La letalidad real, como se anunció en un artículo anterior, debe ser, de hecho, como máximo del 0,3% y probablemente incluso menos. Esto es menos de una décima parte de las primeras cifras presentadas por la OMS.

Los últimos modelos estiman una proporción mínima de 1:8 (y posiblemente hasta 1:47 o incluso menos) de casos detectados frente a los no detectados, dependiendo de las estrategias de detección aplicadas en los distintos países. Al 16 de marzo, por ejemplo, había 167.000 casos notificados en todo el mundo, mientras que una buena estimación del número total de personas infectadas era de más de 1.000.000.  Un equipo de investigación de una universidad americana me dijo que estiman (el estudio será publicado) que actualmente hay 800.000 personas en China que están realmente infectadas (y por lo tanto muy probablemente inmunes) y 3.118 muertes. Se trata efectivamente de una tasa de mortalidad de 3/1000.

Mientras tanto los lectores me han escrito para decirme que me equivoqué, que el número de casos en China era de 80.000 y no de 800.000. De nuevo, se refieren al número de casos probados, que es sólo la punta del iceberg. La tasa de detección sigue siendo baja incluso en los países que han tomado esta ruta en forma masiva. Aunque todavía es imposible saber el número de casos desconocidos (!), estamos en todo caso muy lejos de las estadísticas disponibles basadas en datos incompletos.

¡¿Fin del mundo?!

Del mismo modo, las proyecciones que se hacen para imaginar el número de posibles muertes son nada menos que delirantes. Se basan en un «forzamiento» artificial y máximo de todos los valores y coeficientes. Están hechos por personas que trabajan en oficinas, frente a los ordenadores y no tienen ni idea de las realidades sobre el terreno ni de la infecciología clínica, lo que da lugar a ficciones absurdas. Podríamos reconocerles la creatividad y su gusto por la ciencia ficción. Desafortunadamente, estas proyecciones, literalmente psicóticas, hacen un daño masivo.

Mi experiencia en materia de salud mental hace que evite estrictamente expresiones ya hechas como «esquizofrenia» o «psicosis», que casi siempre se utilizan de manera despectiva para las personas afectadas. Desde el punto de vista médico, la psicosis se caracteriza por distorsiones cognitivas, perceptivas y emocionales que conducen a la pérdida de contacto con la realidad. Aquí, por desgracia, el término está totalmente indicado.

Apelo a mis colegas de la Facultad de Medicina y otros institutos académicos para que dejen de producir y vender modelos falsos y que provocan ansiedad. Estos expertos aun cuando se protegen con un lenguaje precavido, el carácter extravagante de sus formalizaciones, como lo reproducen atentamente los periodistas, construye con diligencia un sentimiento de fin del mundo que no sólo no tiene ninguna razón de ser, sino que es profundamente nocivo.

Ciertamente podemos dar gracias a nuestros líderes por haber previsto lo peor de lo peor de lo peor sobre la base de estas fantasías para no correr el más mínimo riesgo. Pero en interín, estamos construyendo una alucinación -colectiva- sobre la base de cifras que no significan nada.  La realidad, es que esta epidemia es mucho menos problemática y peligrosa de lo que se afirma. La visualización del primer vídeo al que se hace referencia al final del artículo dará al lector los elementos necesarios para comprender la validez de esta afirmación.

Sí. !¿Pero y todas estas muertes y servicios sanitarios colapsados?!

Este es, desgraciadamente, el verdadero punto negro: si no fuera por estos graves casos, la epidemia sería insignificante. Resulta que lleva a complicaciones poco frecuentes pero terribles. Como me escribió el Dr. Philippe Cottet, en la primera línea del HUG: «Hay que decir que la neumonía viral suele ser extremadamente rara en Suiza. Tienen un cuadro clínico poco claro y a veces una evolución fulminante, cuyos signos de advertencia son difíciles de identificar en comparación con los casos más benignos. Es un verdadero desafío clínico, sin mencionar el número de casos simultáneos…»

Es la existencia de estos casos graves (estimados en un 15% de los casos, probablemente 10 veces menos en la realidad) lo que justifica no confiar simplemente en la «inmunidad de grupo o manada». Este es el proceso por el cual cada persona que contrae el virus y no muere a causa de él se convierte en inmune, la multiplicación del sistema inmunológico que lleva a un efecto de protección inmunológica colectiva…

En ausencia -hasta hace poco- de un tratamiento para proteger o curar a los que están en riesgo, la elección de dejar que la inmunidad se desarrolle permitiendo que el virus circule resultaba demasiado peligrosa. Ir en esta dirección era éticamente indefendible debido a la gravedad de los riesgos -y las posibles consecuencias- para los grupos de personas en riesgo.

Pero los servicios de emergencia están saturados por la abundancia de casos y la gran presión ejercida sobre los equipos de atención de la salud que se han quedado solos y afectos a la reducción de los recursos en los últimos 20 años.

Entiendo la angustia de los equipos, así como su posible enojo con los elementos que estoy proponiendo. La salud pública es profundamente diferente de la clínica, no trabajamos en la misma escala. Cada muerte prematura es una tragedia que los equipos de salud están atravesando, y yo sería sinceramente negligente si diera la impresión de ser indiferente a ella. Pero tenemos que hacer este ejercicio de contraste y precisión para hacerlo bien.

Esta es una de las dificultades de la salud pública: tanto la medicina como el periodismo trabajan en este caso particular. En la medicina, por ejemplo, es por eso que no existe una «cura milagrosa». Es probable que cada persona reaccione de manera diferente a un tratamiento.

En el periodismo, el objetivo es ilustrar un tema con casos particulares, mostrando así imágenes y palabras que a menudo resultan impactantes. En la salud pública, no actuamos a este nivel «narrativo» singular. Recogemos datos para ver los contornos exactos de un asunto. Por ejemplo, a escala mundial, la tasa de mortalidad de los menores de 60 años es del 1,8%. Estos casos existen, si, pero afortunadamente son marginales.

Sin embargo, un posible motivo de preocupación es la afirmación de que hay un número considerable de jóvenes con neumonía que reciben asistencia respiratoria. Afortunadamente, todo indica que sobreviven si se les coloca un soporte vital durante los pocos días que lo necesitan, sin embargo, es el número de camas de cuidados intensivos lo que probablemente sea un problema si continúa el hacinamiento en las unidades de cuidados intensivos.

La paradoja más funesta

Es en esta complicada paradoja entre la inmensa inocuidad del virus para la gran mayoría de las personas y su extrema peligrosidad en algunos casos en la que nos encontramos atascados. Entonces adoptamos medidas absolutamente contrarias a las buenas prácticas: dejamos de hacer pruebas a las personas que pudieran estar enfermas y confinamos a la población en su conjunto para detener la propagación del virus. Estas medidas en realidad fueron medievales y problemáticas, ya que sólo frenaron la epidemia a riesgo de rebrote fenómenos potencialmente aún peores. Encierran a todo el mundo mientras que sólo una pequeña minoría se ve afectada. Por otra parte, todas las recomendaciones de salud pública consisten en detectar el mayor número posible de casos y confinar sólo los casos positivos hasta que dejen de ser contagiosos.

La contención general es un pobrísimo «segundo mejor» para tratar la epidemia, ya que falta todo lo que nos permitiría combatirla eficazmente…

¿Por qué se llegó a esto? Simplemente porque fallamos en poner las respuestas correctas desde el principio. La falta de pruebas y medidas de detección en particular es emblemática de este naufragio: mientras que Corea, Hong Kong, Taiwán, Singapur y China le dieron la máxima prioridad, nosotros fuimos increíblemente pasivos en la organización de la disposición de algo técnicamente simple.

Los países mencionados han utilizado la inteligencia artificial en particular para identificar las posibles cadenas de transmisión para cada caso positivo (con los teléfonos inteligentes, por ejemplo, se puede hacer un inventario de los movimientos y, por tanto, de los contactos que las personas infectadas han tenido con otras personas en las 48 horas anteriores a la aparición de los síntomas).

Por último, hemos reducido significativamente la capacidad de nuestros hospitales en la última década y nos estamos encontrando con una escasez de camas de cuidados intensivos y equipos de resucitación. Las estadísticas muestran que los países más afectados son los que han reducido masivamente la capacidad de las unidades de cuidados intensivos.

Nada de esto ha sido pensado, aunque el riesgo de una pandemia es un riesgo importante y conocido para la salud, para el cual se supone que hemos estado preparando las respuestas correctas durante mucho tiempo. Pero nos encontramos carentes, aunque tuvimos tiempo para prepararnos, de todo lo que hubiera sido necesario para hacer frente a la epidemia: no sólo pruebas de detección, por supuesto, sino también material sanitario básico como geles hidroalcohólicos o máscaras protectoras para el ¡personal de enfermería! La verdad es que hemos sido completamente superados.

Sólo hay que mirar los datos acreditados en los países mencionados para admitir que las pérdidas son consecuencia de nuestra panacea sanitaria. Singapur, a mediados de febrero, fue el segundo país más afectado del mundo después de China, con el mismo número de contaminados «por primera vez» después en Italia, Francia, España y Suiza. El número de muertes hasta la fecha, un mes después (22 de marzo), en total: dos, frente a 5.476 en Italia!

¡El virus no es obviamente diferente de un país a otro! En efecto, son las características de la respuesta sanitaria las que marcan la diferencia entre miles de muertes y sólo unas pocas. Es comprensible que sea tentador o más fácil jugar con metáforas de guerra que reconocer nuestra trágica falta de preparación…

¡¿Se acabó el juego?!

El principal experto mundial en enfermedades transmisibles es Didier Raoult. Es francés, parece un galo salido de Astérix o un top ZZ que habría puesto su guitarra al lado de la carretera. Dirige el Institut Hospitalier Universitaire (IHU) Méditerranée-Infection en Marsella, con más de 800 empleados. Esta institución posee la colección más aterradora de bacterias y virus «asesinos» y es uno de los principales centros mundiales de conocimientos especializados en infecciología y microbiología. El profesor Raoult figura también entre los diez mejores investigadores franceses según la revista Nature, tanto por el número de sus publicaciones (más de dos mil) como por el número de citas de otros investigadores. Desde el comienzo del milenio, ha seguido las diversas epidemias virales que han afectado a las mentes de las personas y ha establecido estrechos contactos científicos con sus mejores colegas chinos. Entre sus logros, descubrió los tratamientos (especialmente con cloroquina…) que hoy en día aparecen en todos los libros de texto de enfermedades infecciosas del mundo.

El 26 de febrero, publicó un resonante video en un canal online (incluyendo la palabra «tube») diciendo: «Coronavirus, ¡se acabó el juego!»

¿La razón de su entusiasmo? La publicación de un ensayo clínico chino sobre la prescripción de cloroquina, que muestra la supresión del porte viral en unos pocos días en pacientes infectados con CoV-2-CoRSA. Los estudios ya habían demostrado la eficacia de esta molécula contra el virus en el laboratorio (in vitro). El estudio chino confirmó esta eficacia en un grupo de pacientes afectados (in vivo). Tras este estudio, la prescripción de cloroquina se incorporó a las recomendaciones de tratamiento del coronavirus en China y Corea, los dos países que han tenido más éxito en el control de la epidemia…

La cloroquina es una molécula puesta en el mercado en 1949, ampliamente utilizada como medicamento antipalúdico. Todos los viajeros a los países tropicales recordarán las tabletas de nivaquina (uno de sus nombres comerciales) que les fueron prescritas como medida preventiva contra el paludismo. Este remedio fue sustituido más tarde por otros para determinadas zonas geográficas, que siguieron utilizándose para algunos destinos.

La hidroxicloroquina (nombre comercial: plaquenil) se preparó en 1955 y tiene una hidroxilación en uno de los dos grupos etílicos de la cadena lateral.

¿Y entonces qué?

¿Por qué estás hablando de esto? Bueno, porque el profesor Raoult y sus equipos son los mejores especialistas del mundo hoy en día en el uso de la cloroquina. En particular, tuvo la brillante idea de probarlo contra bacterias intracelulares (que penetran en las células como los virus), en particular la Ricksettia. Por lo tanto, la UIH de Marsella tiene una experiencia clínica y farmacológica sin parangón en el uso de esta molécula.

La cloroquina también ha demostrado una poderosa eficacia terapéutica contra la mayoría de los coronavirus, incluido el temido síndrome respiratorio agudo severo (SARS) de memoria siniestra. Por consiguiente, Raoult encontró confirmación en el ensayo clínico chino de que la cloroquina también estaba indicada contra el Covid-19.

Sin embargo, fue recibido como un pelo en la sopa, sus colegas denigraron su propuesta desde el principio. Los periódicos de Le Monde llegaron incluso a calificar su comunicación de «noticia falsa», acusación que se repitió en el sitio web del Ministerio de Salud durante unas horas antes de ser retirada.

Sin embargo, el Prof. Raoult fue autorizado inmediatamente a realizar un ensayo clínico en 24 pacientes de su departamento y fue llamado a formar parte del comité multidisciplinario de 11 expertos formado en marzo por el ejecutivo francés con el fin de «informar al público en la toma de decisiones en la gestión de la situación sanitaria relacionada con el coronavirus».

Los resultados del ensayo clínico fueron esperados con impaciencia, sobre todo por su servidor. Sabemos la cautela que se requiere ante sustancias prometedoras y la importancia de no avanzar nada antes de que la investigación confirme o no una hipótesis La ciencia no es adivinación ni magia, es observación, prueba y luego, si es necesario, validación.

Estos resultados llegaron finalmente el 16 de marzo, confirmando que se han obtenido efectos terapéuticos espectaculares. La metodología es sólida (al menos esta es la opinión del Pr Bleibtreu del hospital Pitié-Salpêtrière de París), ya que el IHU de Marsella ha podido comparar la negativa del transporte viral en los pacientes que siguieron el protocolo con los pacientes de Aviñón y Niza que no recibieron tratamiento.

«El 90% de los que no recibieron Plaquenil [un fármaco de hidroxicloroquina] siguen siendo portadores después de seis días, mientras que sólo el 25% de los que recibieron el tratamiento son positivos», explica el profesor Raoult.

Pero esto no termina ahí: la IHU Méditerrannée Infection aconseja desde hace tiempo (como otros) dar antibióticos concomitantes para las infecciones virales respiratorias «porque se complican principalmente con las neumopatías». Así que todas las personas que tenían signos clínicos que podían convertirse en una complicación bacteriana de la neumopatía se les administró azitromicina. Se ha demostrado que disminuye el riesgo en las personas con infecciones virales. La otra razón es que la azitromicina ha demostrado en el laboratorio su eficacia contra un gran número de virus, aunque es un antibiótico. Así que incluso si elegimos un antibiótico, preferimos tomar un antibiótico que fuera efectivo contra los virus. Y cuando se compara el porcentaje de positivos con la combinación de hidroxicloroquina y azitromicina, se tiene una disminución absolutamente dramática en el número de positivos» añade.

[….]

18 de marzo de 2020/actualizado 22 de marzo 2020.

Fuente (en francés) : http://jdmichel.blog.tdg.ch/archive/2020/03/18/covid-19-fin-de-partie-305096.html

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(*)Traducción libre del francés por Editor CT. Se reproduce aquí la parte principla del artículo. Leer traducción completa aquí.